Помогите с маршрутным листом

[Igor41]

УТ 11.4.13.57. Типовая форма почти подходит но в ней нет суммы и формы оплаты нал/безнал. Нужно как на картинке.
Заранее благодарю.
https://c.radikal.ru/c33/2012/f2/e2663e74cd33.jpg